No sé si el título que he puesto a estos balbuceos contiene una pregunta, una sospecha o un lamento. Quiero hablar de mi trabajo, el de médico de atención primaria, visto desde dentro. Y habrá de ser necesariamente una mirada crítica y pesimista.
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Hay una larga tradición en la literatura, que conocéis mucho mejor que yo, de crítica a los médicos, como personajes siniestros, interesados y depositarios de un saber con tanto de saber como de magia y artimaña. Pero la crítica sistemática a la medicina establecida, por lo menos la que a mí me interesa, data del último tercio del siglo pasado. Algunas de sus voces más representativas irán apareciendo por aquí esta tarde. Uno de los pioneros, Ivan Ilich, declaraba recientemente a Le Monde: “En los países desarrollados, la obsesión por una salud perfecta se ha convertido en un factor patógeno predominante”. Ilich no tenía un particular interés por las ciencias de la salud, pero quería abordar un amplio trabajo sobre las instituciones modernas como creadoras de mitos y liturgias, y le pareció que lo sanitario era un ámbito excelente para ejemplificar sus ideas. En 1974 escribió Némesis médica, que comenzaba con esta frase: “El negocio de la medicina amenaza la salud”. Si la comparamos con la de sus recientes declaraciones parece que su discurso se hubiera matizado pero también radicalizado en estos años.
Está fuera de mis posibilidades glosar en profundidad las aportaciones de estos críticos de la medicina. Así que, acogiéndome al derecho al desorden, me limitaré a comentar cuestiones relativas a mi trabajo que me parecen interesantes para compartir aquí.
Por qué vamos tanto al medico
Comenzaremos echando números en mi sala de espera. De aproximadamente 1750 personas que tengo asignadas, 1555 fueron por lo menos 1 vez a la consulta el año pasado. Teniendo en cuenta que en ese año atendí algo más de 10000 consultas, cada uno de los que vino toca a
una media de algo más de 6 consultas. Aparte de merecer vuestra compasión, con este dato pretendo que nos preguntemos qué tienen (o qué no tienen) nuestras consultas para generar semejante atracción. Debo puntualizar que en toda mi intervención me voy a referir a la Atención Primaria de Salud, lo que llamamos coloquialmente el médico de cabecera (os sorprenderá saber lo poco que frecuento yo la cabecera de nadie). Es una actividad muy específica y bastante diferente de la medicina que se practica en los hospitales.
Lewis Thomas, un médico y ensayista influyente de la Universidad de Nueva York, dijo en 1977 “que nada ha cambiado tanto en los sistemas sanitarios durante el ultimo tercio del siglo XX como la percepción de los usuarios sobre su propia salud”. No hay duda de que algo ha ocurrido, para que las expectativas de quienes acuden al médico hayan cambiado tanto. La primera tentación que tuvimos algunos fue acudir a un análisis rotundo: nos hemos hecho flojos, pusilánimes, todo nos da miedo y eso nos hace extender nuestra pulsión de consumidores al ámbito sanitario, convirtiéndonos en consumidores insaciables de diagnósticos y de medicamentos. Es un análisis fácil que nos permite a los médicos, manteniendo el tono de paternalismo que siempre nos ha resultado tan cómodo, emprender una alegre cruzada contra los miedosos despilfarradores al grito de ¡fuera de mi consulta, consumidor compulsivo!
Pues bien, eso ya lo he probado y no funciona. (Que nadie se escandalice porque lo haya probado: como médico soy depositario de un saber empírico, ahora más empírico que nunca, y los empiristas si no lo probamos todo no quedamos a gusto).
Vamos a necesitar un análisis más complejo. Mala noticia, porque los médicos, con honrosas excepciones, solemos ser bastante torpes en los terrenos teóricos, reacios a reflexionar con cierta profundidad, poco dotados para ello y poco cultos. Pero hay que hacerlo, así que preparaos a soportar argumentos débiles y no levantéis la mano hasta el final de no ser que os sintáis verdaderamente enfermos.
El relato del paciente
Un ciudadano para entrar en mi consulta ha tenido que elaborar un relato consistente, que le permita superar un umbral y arriesgarse a los peligros que hay al otro lado de ese umbral, peligros de los que Peter Pritchard, en un libro de 1978, destacaba dos: ser descalificado por haberse preocupado demasiado por su salud o descubrir una enfermedad grave.
Me gustaría mostraros un sencillo esquema que aprendí de Jordi Gol, un médico de cabecera catalán ya desaparecido. Representa tres formas de manifestarse la enfermedad en mi consulta, en forma de tres esferas: la de la enfermedad sufrida corresponde a las sensaciones, sentimientos, fantasías, es decir, lo que el paciente se representa íntimamente como enfermedad; la de la enfermedad expresada, la parte de todo eso que el paciente es capaz de contar y también la teoría que ha elaborado sobre lo que le ocurre; la de la enfermedad tipificada, aquella que tiene nombre, encaja en una categoría taxonómica, tiene un cuadro clínico, pronóstico y tratamiento definidos.
El objeto central de la medicina, al que se refiere su sustento teórico, la teoría de la relación asistencial, la mayor parte de la reflexión ética y el aparato epistemológico, se sitúa en la zona 1. Sin embargo el objeto fundamental de la medicina que yo practico, de la medicina familiar, está en las otras 6 zonas. Se puede decir que los médicos de familia actuales apenas tratamos con enfermos de los de toda la vida.
Así que cuando nuestro ciudadano sospecha que cierto malestar puede ser cosa de médicos lo sitúa en la zona 7. Ahora tendrá que construir una teoría de lo que le ocurre, teoría que generalmente trata de contrastar con alguna figura de referencia de su entorno para elaborar una historia sólida que nos pueda contar. Así pasa de la zona 7 a la zona 5, dejando a veces en la zona 7 algún dato importante que nos costará trabajo rescatar. Nuestro ciudadano tiene, por supuesto, una imagen de la moderna medicina elaborada a base de su curiosidad sobre el tema, de sus experiencias personales o de las de otros, y siempre bajo una intensa presión publicitaria. Últimamente puede coleccionar también fragmentos de la historia clínica de sus héroes preferidos, que se pregonan diariamente en los telediarios, en los magazines o en la prensa deportiva. Podemos decir que nuestro ciudadano llega así a conformar una nueva mirada médica, en el sentido en que utiliza el término Michel Foucault en El nacimiento de la clínica. Esa nueva mirada contiene el mecanismo para ingresar nuestros malestares mal definidos en la zona 7. La zona 7 es el gran campo abierto a la medicalización de la vida, es el lugar donde el simple malestar se convierte en síntoma. Es incómoda e inestable. Todas lo son: imaginad a los pobres hipocondríacos habitando eternamente la zona 5, donde sufren no por sus síntomas sino por una historia elaborada a partir de unos síntomas que ya no recuerdan si en algún momento les hicieron o no sufrir. A los detestados habitantes de la zona 2 (los funcionales, les llamamos) que han elaborado un relato que corresponde bien con alguno de nuestros cuadros clínicos pero no tienen signos suficientes para que les diagnostiquemos de nada concreto. Y vuelven una y otra vez a ver si alguna nueva prueba puede sacarles de semejante anonimato… Al final resulta que la secreta ambición de muchos de los que nos visitan es entrar en la zona 1, la de los enfermos de verdad, donde nos espera la bella tecnología y los remedios infalibles prometidos. Muchos de mis pacientes quieren verse situados allí, y se sienten decepcionados cuando no ocurre así. Tengo otros que temen tanto la zona 1 que evitarán consultar síntomas que a cualquiera nos alarmarían. Yo tampoco me oriento del todo bien entre tanto cubículo: a menudo descubro pacientes que encajan en un diagnóstico definido, pero no tiene síntomas, como los hipertensos, o no pueden contarlos, como los deprimidos. Yo les trato como si estuviéramos en la zona 1, y con frecuencia la cosa no funciona porque ellos no se adhieren al tratamiento: no se sienten o no pueden declarase enfermos.
Un escenario tan complejo no cabe en el modelo de relación tradicional que ha sustentado y sigue sustentando la biomedicina moderna. Pero no, como algunos sostienen, por un supuesto carácter deshumanizado que se le atribuye muy a la ligera a la medicina altamente tecnificada. Puede considerarse deshumanizado al que aplica una tecnología sin tener presente que se la está aplicando a un ser humano. Así puede haber filólogos deshumanizados, médicos deshumanizados y conductores de autobús deshumanizados. El modelo biomédico clásico, centrado en la enfermedad como fenómeno categorizable independientemente de la persona que la sufre, que responde a una causa y tiene un curso predecible, es inadecuado para la medicina familiar actual porque no caben en él muchos de los escenarios en que tenemos que movernos. Para ellos se han desarrollado otros modelos, centrados en el paciente, que comparten las mismas categorías nosológicas como marco de referencia pero que nos facilitan habilidades e instrumentos científicos, más alejados del empirismo y más próximos a la hermenéutica, modelos que nos permitan aproximarnos a lo que la enfermedad, el síntoma o simplemente el miedo significan en un momento dado para nuestro paciente. Sin esos instrumentos es difícil hoy ser generalista. Conviene pues una formación específica para serlo.
En la práctica las cosas no son tan fáciles. La recepción que hacemos los médicos de esos relatos de nuestros pacientes acostumbra ser bastante accidentada. Si le preguntáis a vuestro médico de cabecera (sobre todo si éste tiene una cierta edad) cómo se las arregla para elaborar un diagnóstico es probable que os mienta. Es probable que os diga que hay que escuchar sin prisas el relato de nuestro paciente, precisar después los síntomas, someterle a una colección estandarizada de preguntas relativas a cada aparato, que tenemos el buen gusto de seguir llamando anamnesis, explorarle detenidamente zona por zona… A eso lo llama David Sackett en otro de mis textos sagrados (su Epidemiología clínica) la estrategia exhaustiva. Es la que nos enseñaron en la facultad, nos insistieron muchísimo y nos amenazaron incluso con fracasos desastrosos si no la utilizábamos. Pero no la utilizamos, porque no nos es útil. La gran mayoría de las veces utilizamos una estrategia basada en un proceso de generación de hipótesis prácticamente compulsivo. Barrows y compañía reconstruyeron en 1982 lo que ocurría en entrevistas clínicas de internistas y generalistas, grabándolas en video y analizándolas después con cada médico. Y encontraron que la primera hipótesis que el médico se planteaba venía a surgir como media a los 28 segundos de conversación, que se generaban una media de 5.5 hipótesis por entrevista y que la buena raramente tardaba más de 6 minutos en plantearse. Eso significa que mientras tú me hablas yo empiezo a conjeturar como una máquina, empiezan a sobrarme trozos de tu relato, que me distraen, empiezo a necesitar precisiones que te solicito preguntando y preguntando (alguno de los médicos del estudio de Barrows declaró que había hecho determinada pregunta simplemente para entretener al paciente y poder pensar mientras tanto en sus cosas). Muchos médicos ni siquiera reconocerían que esa es su forma de diagnosticar. Pero es la que usan. Y lo que ocurre entonces, y nos ocurre a todos, es que nos hace ruido la maquinaria.
Cuesta mucho escuchar al paciente manteniendo una tensión que atañe al contenido del relato, manejar las hipótesis que se deducen de ello y además observar cómo ese relato emociona al que lo cuenta, porque en esa emoción suele haber datos clave, y observar también cuáles son mis propias emociones, que en momentos me invalidarán para continuar escuchando. A veces, si se sienten bien escuchados en el terreno emocional del relato, algunos pacientes se permiten revelar el verdadero objeto de su visita: abrir la caja de los truenos y comenzar el relato de otra historia muy distinta, dominada por el malestar psicológico o el dolor moral. Entonces hay que abandonar el trabajo iniciado, sacar la caja de kleenex y dedicarse a contener, como contiene una cazuela, aquello que el paciente desea dimensionar por el procedimiento de echárselo por encima a alguien que lo escuche. Cada vez nos visita más gente preocupada sobre todo por lo emocional. No identificarlo puede ser una catástrofe que termine con un rosario de visitas a especialistas, tratamientos y exploraciones innecesarias.
Al paciente también le cuesta seguirnos, a veces le parecerá que todo va demasiado deprisa, a veces nuestras preguntas apresuradas le harán sentir que no nos interesa lo que nos quiere contar. Además, con frecuencia destruimos el relato que tanto le costó elaborar. Hasta el punto de que si nos las ingeniamos para que vuelva a la consulta al cabo de unos días, (para eso, entre otras cosas, sirven los análisis) su relato puede que sea otro, a veces completamente distinto. De esta manera, es posible que la prisa y las entrevistas cortas pero repetidas se pongan de nuestra parte y nos ayuden a diagnosticar, al precio de un cansancio notable.
La nueva mirada
Quiero pararme un poco sobre lo que antes llamaba con cierta ironía la nueva mirada médica. En un editorial titulado “¿Por qué los médicos somos tan desgraciados?”, Richard Smith sintetizaba la idea que nuestros pacientes se hacen de nosotros en estos puntos:
• La moderna medicina puede hacer cosas muy notables: puede resolver muchos de mis problemas.
• Usted, doctor, puede mirar dentro de mí y encontrar lo que no funciona bien.
• Usted sabe todo lo que tiene que saber.
• Usted puede resolver mis problemas, incluso mis problemas sociales.
• Si así lo hace, tendrá un alto estatus y un buen sueldo.
Desde que esto se publicó hemos celebrado cientos de fiestas dedicadas a todas las enfermedades imaginables (cada semana tiene su día mundial dedicado a alguna calamidad que afectará a muchos de los presentes), hemos leído muchísimas noticias que anunciaban adelantos extraordinarios, han pasado por nuestra calle autobuses pregonando la medición gratuita de algún parámetro biométrico como anticipo de los muchos otros que debe medirnos con urgencia la moderna medicina. Con todo este esfuerzo mediático todos somos ya pacientes informados. Mejor dicho, puesto que nada de lo prometido debe demorarse más allá de unos pocos días, nos hemos convertido en impacientes informados.
Parece haber ciertos ingredientes fundamentales en este discurso. De modo general, la dosis de entusiasmo debe ser desproporcionadamente alta en relación con la de conocimiento. Más en concreto, hay tres rasgos que no deben faltar: todo debe parecer un descubrimiento, un hallazgo al grito de eureka, absolutamente nuevo y por lo tanto sin pasado. Todo debe parecer que procede de un razonamiento etiopatogénico con el máximo posible de resonancias épicas, donde truenen las defensas, las energías, las toxinas, sin que el lector sospeche que, por ahora, en la investigación biomédica todo necesita una confirmación empírica (con lo malo que es el empirismo para hacer negocios). Finalmente, todo debe estar rodeado de bella tecnología. Bella y cara tecnología.
Así que nuestros pacientes construyen ya relatos muy evolucionados, entrados en jerga, aventuran hipótesis diagnósticas, o directamente diagnósticos de certeza, echan en falta pruebas de alta tecnología (aunque en casa ni siquiera se hayan puesto el termómetro) y piden tratamiento o línea directa con algún superespecialista (a veces empiezan a contárnoslo por el final, y eso a los médicos nos desespera: “que vengo a que me mande una resonancia…”). Edward Rudebeck dice que deberíamos estar impresionados por la capacidad diagnóstica de nuestros pacientes, y algo de razón tiene. Pero ellos tienen cada vez menos confianza en la nuestra. No se creen que siga siendo cierto que lo que un clínico avezado no sospeche en una buena entrevista, es poco probable que ninguna tecnología lo evidencie. Nos imaginan aliados con la administración para ahorrar a su costa. Cada vez prefieren más tecnología y menos gente pensando a su alrededor.
Este cambio de papel del paciente que ya no es el (sujeto) paciente trastoca los términos de la relación asistencial clásica: se asumía que el médico era el portador del conocimiento y de los valores básicos implicados en la relación asistencial, por eso tenía el poder, por eso su tono preferido era el paternalismo. Era el dictador benevolente. Ahora el paciente quiere participar en su proceso clínico, el médico ha de ceder poder y ha de abandonar el tono paternalista en la relación. Parece un gran logro. Yo así lo creo, pero le tengo que a hacer tres objeciones. La primera la he tomado de Ricard Meneu: esa especie de “democratización” de la mirada médica que entrega parte del control del proceso clínico al paciente ha hecho perder poder al médico pero no a la medicina: paradójicamente está contribuyendo de manera significativa a medicalizar más nuestras vidas. Segunda objeción: hay otra fuente de asimetría en la nueva relación asistencial, igualmente difícil de manejar. Es la gestión de la incertidumbre: los clínicos convivimos cómodamente con la incertidumbre, que puede llegar a ser un estimulante instrumento de trabajo, mientras que para nuestros pacientes es un tormento chino. Muchos no hemos encontrado la fórmula de compartir la responsabilidad sin agobiar al paciente con la incertidumbre, y probablemente no podamos hacerlo si los pacientes no nos devuelven parte de la confianza que antes nos entregaban demasiado a ciegas; al menos la suficiente para que puedan decirnos: no me cuentes tus hipótesis, cuéntame tus conclusiones. La tercera objeción es que todavía algunos pacientes quieren un médico paternalista. Y puede que lo pasen mal si no lo encuentran.
Una cuestión más. Últimamente, con toda desfachatez, una multinacional muy empeñada en bloquear el comercio de genéricos en los países más pobres, se permite, en un anuncio de televisión, mandarnos directamente al médico (al médico del sistema público de salud) a contarle nuestras flaquezas genitales para que nos facilite un remedio infalible que ellos venden. Si tanto me irrita este anuncio debe ser porque me sitúa en la incómoda posición de un árbitro, porque me recuerda que yo puedo, y eso sería lo más fácil, convertirme en el principal instrumento para la medicalización de la vida, o en el mejor instrumento para luchar contra ella. Sin un ejercicio crítico constante, por más que le echemos la culpa a la industria o a la tele, los médicos terminamos siendo el principal instrumento de medicalización.
Lo nuevo, lo épico y la tecnología
El mismo argumentario que le atribuía antes a la difusión mediática de la nueva imagen de la medicina es el que emplea la industria farmacéutica para presentarnos a los médicos sus nuevos productos (como si se notara la misma mano de autor), y es sorprendente lo bien que funciona, a pesar del aparato crítico que se le debe suponer a un profesional. Me eternizaría contando las múltiples argucias con las que nos “familiarizan” con sus nuevos productos. Sólo voy a referirme a la más clásica y entrañable: la visita médica. Una suerte de suplicio al que se nos somete diariamente, consistente en mantener fugaces conversaciones con vendedores bien entrenados a los que llamamos “delegados farmacéuticos“ (cuatro todos los días laborables son los que disfruta éste que os habla). No me privaré de contaros una fantasía que me acude todos los días durante tales encuentros: se basa en el recuerdo de cómo me explicaron en la escuela lo que entonces llamábamos el descubrimiento de América, alrededor de una imagen que representaba la llegada de los conquistadores.
Unos señores inadecuadamente bien vestidos, y cubiertos de emblemas hasta los dientes, llegan a visitar a otros señores de vestimenta mucho más rudimentaria. Saludan agitando mucho sus emblemas y comienzan a cubrirlo todo de baratijas abundantísimas con la intención de cambiárselas a los malvestidos por ciertos tesoros que ellos tiene guardados de sus antepasados y que no parecen apreciar mucho. Yo, en mi ingenuidad, cuando mi maestro don Gaspar me contaba aquello no podía concebir que consiguieran dar el cambiazo. Y tampoco me explico que nuestros nuevos conquistadores lo consigan, pero ciertamente lo consiguen. España es el segundo país del mundo, después de Estados Unidos, en el que los medicamentos comercializados en los últimos cinco años, han ganado una mayor cuota de mercado (más del 34% de las ventas en el año 2001). Tengo que explicar que la utilización de nuevos medicamentos es muy problemática. No sólo porque la mayoría de ellos no aportan nada relevante y son más caros, sino porque el proceso de investigación que se sigue para comercializar un medicamento nuevo no es capaz de detectar los efectos secundarios poco comunes, y tampoco suele serlo para cuantificar su verdadera eficacia. Todos los años se retiran del mercado alrededor de un 10-15% de medicamentos recientemente comercializados por efectos secundarios graves. Así que los argumentos que nos ofrecen los delegados médicos para apoyar la interesantísima novedad hablan poco de eficacia real y de posible iatrogenia: más bien suelen ser del género bioquímico, algún enzima que hemos inhibido como se merece, algún receptor de membrana que la competencia estimulaba mal, y últimamente, alguna ingeniosísima modificación en el excipiente que nos va a permitir escapar sigilosamente de la –para las farmacéuticas– muy lamentable ley de los genéricos.
Un medicamento por compasión (que no sea arsénico)
Archie Cochrane en su ensayo titulado Efectividad y eficiencia: algunas reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios, menciona “los desastrosos efectos inflacionistas de la vieja tradición por la que parece haber un frasco de medicinas, una operación o unas vacaciones para curar todos los sufrimientos”. Hay un amplio acuerdo sobre el siguiente hecho: la confianza que el médico sepa expresar en el remedio que prescribe, independientemente de la eficacia intrínseca del remedio, produce efectos “beneficiosos” en el paciente, le tranquiliza, la hace sentirse mejor y a menudo incluso parece que le cura. El acuerdo se extiende hasta el límite de legitimar al médico para prescribir medicamentos cuya utilidad concreta nunca se ha demostrado.
Pero hay muchos argumentos –y no sólo económicos– para criticar el uso de placebos en la clínica, y es lo que quiero abordar ahora. La primera dificultad estriba en distinguir la eficacia intrínseca de un medicamento de sus efectos inespecíficos. La tradición del uso de medicamentos es antiquísima, pero hace muy poco tiempo que disponemos de fármacos realmente eficaces. Y hace todavía menos que reconocemos abiertamente que numerosos medicamentos no sirven para nada. Me quedé muy sorprendido cuando supe por un libro de Félix Lobo, que la primera referencia legal de la historia que exigía la demostración de eficacia como requisito imprescindible para comercializar un medicamento data de 1962: fue una enmienda a la normativa de la Food Drugs and Cosmentis, la actual FDA (yo ya iba a la escuela en 1962…). Realmente también en esto tenemos poca tradición.
Es tranquilizador pensar que el éxito de una práctica tan cuestionable como engañar sistemáticamente a un ciudadano exponiéndole a un medicamento de cuya eficacia no tenemos constancia se base en la piadosa explotación de la ingenuidad de nuestros pacientes, que lo que quieren es una pastilla de colores y con eso ya se van contentos. James McCormic y Petr Skrabanek dan otra versión en su libro “Sofismas y desatinos en medicina”: “Si un médico cree con firmeza en su tratamiento a pesar de que estudios controlados hayan demostrado que es ineficaz, los resultados que obtenga serán mejores, sus pacientes se encontrarán también mejor y además aumentarán también sus ingresos. Esto explica el notable éxito de algunos de los miembros menos dotados y más crédulos de nuestra profesión, así como la violenta aversión que suelen mostrar los médicos con éxito hacia la estadística y los estudios controlados”.
A menudo los médicos recetamos medicamentos que estamos convencidos de que no son necesarios, y también pedimos sin convicción pruebas diagnósticas o consultas con otros especialistas. Solemos justificarlo explicando que nos sentimos presionados por nuestros pacientes. Un trabajo de Paul Little, en 2004 pone en evidencia que muchas de esas presiones son ficticias: los médicos pensamos que la mayoría de nuestros pacientes quieren medicinas y eso muchas veces no es cierto.
Creo que por encima de la presión del paciente, en la prescripción de medicamentos no eficaces pesan mucho más las propias ansiedades del médico. Es el médico quien se queda realmente “complacido”. Otras veces, no complacemos al paciente con el placebo: lo aplacamos, otro de los significado del verbo pláceo: usamos una prescripción para terminar una entrevista que dura demasiado, para despachar a un paciente insatisfecho a quien no tenemos tiempo o ganas de escuchar, o para cortar el relato de una emoción que no nos cabe. Muchas de esas recetas van a la basura, pero otras no, otras se las toman. Para daros una idea de la magnitud del problema, citaré un editorial muy reciente en el que Ian Forgacs, estimaba que entre un 25 y un 75% de los pacientes que toman Omeprazol y medicamentos similares en Inglaterra, lo hacen sin que exista una indicación reconocida. Eso supone que, en la estimación más optimista, se gastan inadecuadamente sólo en el Reino Unido, el equivalente a 135 millones de euros al año, sólo en omeprazol que no estaba indicado. Si extendemos el cálculo al resto del mundo, la cantidad alcanzaría los 2.7 billones de euros al año. Solo en omeprazol y medicamentos similares.
El otro precio, para mí más importante, es que millones de personas quedarán convencidas de que un medicamento les libró de molestias que en realidad desaparecieron espontáneamente. Jorge Tizón añade un matiz más: “ calmar la ansiedad no es precisamente una buena actividad médica, salvo en momentos muy críticos.(…) la tendencia en toda actividad asistencial (…) ha de ser no tanto calmar la ansiedad sino contribuir a elaborarla.”
Qué cansado es el empirismo
Los médicos, como ya he dicho, no solemos demostrar demasiado respeto por la filosofía de la ciencia, y no tenemos costumbre de reflexionar sobre la epistemología que sustenta nuestra práctica. Y eso es un buen inconveniente porque nuestros modelos epistemológicos siempre han sido bastante frágiles. En poco más de siglo y medio hemos cambiado media docena de veces de paradigma, desde la simple clasificación de las especies morbosas heredada de Sydenham, el furor de la anatomía patológica, la perspectiva fisiológica, el modelo etiológico de las enfermedades infecciosas, y lo que tenemos hoy, que es un compendio de todo ello, al que no es difícil seguir añadiendo ítems sin que nadie proteste. El campo de la psiquiatría es particularmente prolífico para ello. Os pongo el ejemplo, por descarado más que por relevante, de la pintoresca incorporación en los últimos años de la fobia social (burda medicalización de la timidez), que se introduce en la taxonomía poco a poco, congreso a congreso, y ello porque ya estaba decidido de antemano que su tratamiento milagroso iba a ser un antidepresivo, nada menos que la paroxetina, uno de los medicamentos económicamente más rentables de la historia.
A partir de los años 50 del siglo pasado, se produjo una evolución importante de la mano de un nuevo instrumento metodológico: el ensayo clínico controlado. A pesar de sus grandes lagunas, ha impuesto una nueva cultura de verificación, muy eficaz para descartar todo aquello que no es útil. Pero la evolución es lenta y susceptible de múltiples trampas, lo que nos obliga a mantener un cuidado exquisito a la hora de seleccionar la información que leemos. Afortunadamente disponemos de repertorios de información clasificada y revisada por pares. Uno de los más prestigiosos, Clínical Evidence, elabora periódicamente revisiones exhaustivas a propósito de temas muy concretos. Se acaba de presentar su última actualización. Revisa 2329 tratamientos de los cuales el 48% se consideran de eficacia desconocida, porque no existe información de calidad suficiente para evaluarlos. Si es difícil hablar con nuestros pacientes en términos de probabilidades, es mucho más difícil hacerlo sin transmitir la sensación de provisionalidad que estos datos arrojan, sin degradar el prestigio de una praxis de supuesta base científica pero que cambia de parecer con tanta frecuencia, a veces radicalmente. La idea de que un medicamento surge de hipótesis basadas en el conocimiento biológico, muchas veces escaso, de que se ensaya para documentar unos mínimos de eficacia y seguridad, de que se comercializa y a partir de ahí empieza a conocerse su verdadera utilidad y sus verdaderos riesgos, da una imagen del progreso bastante distinta de la que ofrecen los medios de comunicación, cantando eurekas continuamente. Así que me he permitido, para compensar, elaborar una breve crónica periodística con algunas de las numerosas noticias con las que me he topado estos dos últimos meses en mi lectura de la prensa médica. He tratado de reproducir el sesgo con que los periódicos tratan este tipo de noticias: descontextualizar los datos o elevar a definitivas las conclusiones provisionales. Ya sé que es muy poco edificante. No lo toméis al pie de la letra: simplemente quiero que veamos el efecto. Basta incluso con que leamos los titulares:
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Tenía preparadas algunas noticias más, sobre la inutilidad de enseñar a los obreros a movilizar cargas para no lastimarse la espalda, sobre la capacidad física como predictor de mortalidad en los varones, sobre el riesgo de emergencias cardiovasculares entre los espectadores de deportes… pero no quiero cansaros, porque estaréis de acuerdo conmigo en que el empirismo es una cosa cansadísima (y muy mala para los negocios).
La medicina preventiva y el sentido común
Os propongo ahora algunas reflexiones sobre la medicina preventiva. Ésta que llamo algo irónicamente “nueva mirada” parece basar su concepción de la medicina preventiva en dos principios básicos, absolutamente envenenados: primer principio: la prevención siempre es buena. Segundo principio: la prevención es una cuestión de lógica, de sentido común: cuanta más hagamos, mejor.
Desde mi mirada las cosas son bastante más complicadas. La tradición de la medicina preventiva es muy antigua también, y, cuando abandonó el ámbito de la magia y el ensalmo, su ingreso en los campos de la ciencia para la prevención de las enfermedades infecciosas se hizo con gran éxito. Su traslado al campo de las enfermedades crónicas está siendo sin embargo mucho más azaroso. Se conocía la causa de las enfermedades infecciosas cuando se desarrollaron las vacunas (aunque se desarrollaran, para no perder la costumbre, a partir de la pura observación empírica). Pero hoy no conocemos todavía con suficiente detalle la causa de las enfermedades crónicas.
A partir de los años 50 la moderna epidemiología comenzó a desarrollar su doctrina sobre los factores de riesgo de enfermedad bajo el paradigma de la caja obscura (the black box), según el cual basta analizar las entradas y las salidas sin preocuparse de lo que ocurre dentro del sistema. En nuestro caso, construimos modelos de exposición y resultados a través del instrumento metodológico del riesgo relativo sin preocuparnos demasiado de la articulación causal. El éxito de los estudios de asociación entre tabaco y cáncer de pulmón animó muchísimo la escena y desató toda una cascada de nuevos factores de riesgo. El problema nuevamente es manejar semejantes abstracciones en la práctica, y la simplificación nos conduce en este caso a dos posibilidades igualmente inconvenientes: en el nivel epistemológico, asimilamos los factores de riesgo a la causa de las enfermedades con las que se asocian. En el nivel pragmático, convertimos los factores de riesgo en nuevas enfermedades, o mejor dicho, a los portadores de factores de riesgo en nuevos enfermos.
Midamos por ejemplo la densidad del hueso de una anciana. Un consenso de expertos patrocinado por la OMS, pero sabemos que también por alguien más, decidió en 1994 los valores que definen la condición de osteoporosis y la condición de osteopenia, a la que ya llaman algunos entusiastas la “pre-osteoporosis”. Si nuestra anciana está en valores, por ejemplo, de osteopenia, le comunicaremos que padece osteopenia. A partir de ahí, si le duelen los huesos dirá a todos sus allegados que es por la osteopenia, condición que probablemente a la mayoría de mis pacientes les parecerá más prestigiosa que la vulgar artrosis. Si nuestra anciana se cae y se rompe un hueso, todos (también su médico) pensarán que la causa de su fractura fue la osteopenia (aunque buena parte de este auditorio estará seguramente más de acuerdo con que la causa de la fractura fue la caída). Quizá nuestra anciana olvide que le aconsejamos que retirase las alfombras de su casa y no se pusiera las alpargatas en chancleta, porque son medidas muy eficaces para prevenir las caídas. Pero no se olvidará de sus pastillas. Finalmente, como nuestra anciana se ha roto un hueso, habremos de lamentar un fracaso terapéutico e intentarlo nuevamente con “algo más fuerte”.
El mundo de los factores de riesgo parece crecer ad infinitum. Hasta tal punto que empieza a tener algo de pintoresco. El “todo sea por la prevención” incluye un marchamo que no se sabe quién le ha otorgado a la medicina preventiva, por virtud del cual parece habérsele dispensado de cumplir ciertas exigencias éticas. Las nuevas vacunas, con o sin el apoyo de las sociedades científicas, empiezan a manejarse como argumentos electorales. Casi nadie pregunta por el precio de las intervenciones preventivas (es decir: por la sostenibilidad, cuando se plantean como intervenciones masivas) y tampoco parece que se les exija sistemáticamente eficacia. Realizamos en la práctica clínica actual multitud de intervenciones preventivas cuya eficacia real no conocemos. A menudo lo que conocemos es su capacidad de modificar determinados parámetros biométricos que en algún momento hemos situado cerca de la causa de las enfermedades, como nuestro queridísimo nivel sanguíneo de colesterol, pero no sabemos en muchos casos si en realidad estamos o no modificando la historia natural de las enfermedades, es decir, el curso que tendrían si ni se diagnostican ni se tratan. Cochrane y Holland alertaron hace tiempo de las repercusiones éticas de iniciar procedimientos preventivos no solicitados por el paciente sin la seguridad de que serán eficaces, de extender la permisividad admisible cuando se trata de remediar el sufrimiento, a las actividades preventivas promovidas por el médico.
Cualquiera que en los últimos años se haya sometido a una pequeña intervención, habrá conocido la práctica del consentimiento informado, y habrá tenido incluso que firmar el correspondiente documento. Me gusta imaginar cómo serían los documentos de consentimiento informado para las actividades preventivas. Por ejemplo, a un señor que va medirse el antígeno prostático específico le diríamos “Debe saber que, a la luz de nuestros conocimientos actuales, si usted padece ya un cáncer de próstata que no da síntomas, con esta prueba conocerá el diagnostico aproximadamente año y medio antes que si no se la hace, pero su esperanza de vida no mejorará en nada por saberlo”. O a una señora que va a hacerse una mamografía: “Si el resultado de la prueba no es normal, la avisaremos para realizar otras pruebas. Debe saber que dichas pruebas pueden en algunos casos requerir procedimientos quirúrgicos, y que, dadas las características de este programa de diagnóstico precoz, cerca del 90% de los casos en los que la mamografía sea anormal corresponderán a falsos positivos, es decir, a mujeres sin patología alguna en las mamas”.
Quiero utilizar el caso de la anciana que nos acompañó hace un momento para ilustrar otra idea: lo complejo que resulta utilizar información abstracta procedente de la epidemiología y lo que ocurre cuando la trasladamos al lenguaje coloquial. A nuestra amiga, utilizando los mismos datos epidemiológicos, podríamos explicarle su caso utilizando el riesgo relativo, diciéndole: “Aunque la información de que disponemos es incompleta, creemos que tomando este medicamento reducirá un 75 % el riesgo de sufrir una fractura en el futuro tenga”. También podríamos utilizar el riesgo absoluto: “Aunque la información de que disponemos es incompleta, creemos que tomando este medicamento la probabilidad de que en el futuro tenga una fractura disminuirá algo menos de un 1%”. Podríamos añadir o no: “…pasando de un riesgo de 1.2% que tiene las que no lo toman a 0.3% que tendría usted”. Últimamente, numerosos autores preocupados por la transmisión de información al paciente para ayudarle a tomar decisiones, nos recomiendan que utilicemos el número necesario de pacientes a tratar. Lo podríamos utilizar de dos formas: en positivo: “Aunque la información de que disponemos es incompleta, creemos que para prevenir una fractura hace falta tratar a 133 mujeres como usted durante 3 años”. O en negativo: “Aunque la información de que disponemos es incompleta, creemos que de 133 mujeres como usted que tomen este medicamento durante 3 años, 132 no conseguirán absolutamente ningún beneficio y se arriesgarán a tener efectos secundarios”. En este último caso, podríamos poner en vez de 133, “hasta 270”, que es el límite superior del intervalo de confianza, y la frase suena sin duda de otra manera.
Ya os habréis dado cuenta de que la información que nos facilita la epidemiología es tan abstracta que permite traducciones al lenguaje coloquial muy diversas. Tanto como para afirmar que la información completa e independiente es una quimera. Para empezar, en epidemiología, riesgo no significa peligro: significa probabilidad.
La prevención y la promoción de la salud se están convirtiendo además en un campo abonado para sinsentidos. Aquí, entre tantos profesores, voy a contaros uno en el que podéis poner muchas esperanzas. Se trata de un amplio proyecto de promoción de la lectura entre 0 y 3 años que se está desarrollando en Cataluña con el nombre de “Nascuts per llegir”, impulsado entre otros por la Generalitat Catalana. Una de sus pretensiones es que los pediatras incluyan en sus protocolos de revisión del niño sano de 0 a 3 años un seguimiento específico de sus hábitos de lectura. Conociendo el medio, cabe pensar que si esto prospera, dentro de unos pocos años podréis remitir a vuestros alumnos menos inclinados a leer, a su médico de cabecera, que les hará una sencilla prueba de cribado y, si dan positivos (que darán), les remitirá a la unidad de “oligolectura” del hospital de referencia donde les someterán a un diagnóstico a fondo, les tratarán de su enfermedad (quien sabe si también con paroxetina) y os los devolverán listos para abordar su tesis.
Voy a terminar. Comencé estas notas anunciando que iba a haber crítica y pesimismo. Tengo la sensación de que me he pasado un poco con la crítica y que andamos escasos de pesimismo y voy a ver si lo remedio. Planteaba antes que el médico de familia debe optar entre convertirse en un agente medicalizador o desmedicalizador, sin que quepa la neutralidad. Cuando la opción es la segunda, resulta que uno se encuentra sólo, radicalmente sólo. En términos generales, la posición del médico de familia, es cada vez más débil. Se sigue oyendo en declaraciones políticas que somos la base del sistema sanitario pero cada vez se invierte menos dinero en la atención primaria, cada vez se sobrecargan más nuestras consultas, se nos niega el acceso a tecnologías básicas, y los médicos de familia que llevamos años formando se van a trabajar a otros países porque aquí no tienen sitio. Poco presente y menos futuro, si continúan progresando las tendencias privatizadoras de la sanidad, si continúa prevaleciendo la gestión política sobre la gestión clínica. Aunque bien mirado, alguna ventaja tendrá que desaparezcamos de escena ciertos aguafiestas que parecemos empeñados en reventar a los demás la tranquilizadora ilusión de una sanidad intervencionista y salvadora. Por otro lado, confío en que la mayoría de los que estamos aquí podremos pagarnos cómodamente estos nuevos excesos.
